La cartella clinica

Richiedere copia della cartella clinica è un diritto

In caso di ricovero in un ospedale pubblico o privato, avere accesso alla propria cartella clinica completa ed esatta è un diritto di ogni cittadino; in caso di ritardi immotivati nella consegna, di rifiuto o difficoltà inspiegabili che la struttura pone di fronte alla richiesta, i cittadini possono sporgere una formale denuncia per “omissione di atti d’ufficio” all’autorità giudiziaria, ai sensi dell’articolo 328 del codice penale.

La cartella clinica rappresenta il diario ordinato cronologicamente di tutte le informazioni anagrafiche e cliniche sullo stato di salute del paziente, a partire dalla diagnosi fino alle dimissioni.

Vediamo in quali casi può essere utile richiedere una cartella clinica e come si fa.

La cartella clinica è il documento formato dal personale medico e infermieristico durante la fase di degenza allo scopo di descrivere in modo ordinato e completo la situazione clinica del paziente.

Va compilata in ordine cronologico e deve indicare in apertura i dati anagrafici del soggetto. Dunque prosegue generalmente con la descrizione della diagnosi, degli interventi subiti dal paziente, della terapia eseguita, dei farmaci somministrati, e così via fino alle dimissioni.

All’interno della cartella clinica vanno inseriti i moduli con cui è stato raccolto il consenso informato del paziente al trattamento sanitario.

A cosa serve la cartella clinica

La funzione primaria della cartella clinica consiste nel mettere i sanitari in condizione di fornire al paziente la migliore assistenza possibile. Infatti consente a chiunque entri in contatto con il malato di conoscere la sua storia clinica e di programmare la terapia in funzione delle cure già ricevute. Si pensi alla normale turnazione del personale all’interno del medesimo reparto o al trasferimento del paziente da un reparto o da una struttura a un’altra.

La cartella clinica ha anche una funzione amministrativa, in quanto serve a raccogliere informazioni utili sul funzionamento dell’ente ospedaliero.

La cartella clinica inoltre risponde a finalità di ricerca e di studio, nel rispetto della privacy del singolo paziente.

Oggi tuttavia la funzione più avvertita dai pazienti è quella di strumento medico-legale, necessario per appurare i casi di responsabilità medica.

Come si richiede la cartella clinica

Durante il ricovero il paziente ha diritto di consultare e prendere visione della cartella clinica, ma può ottenerne una copia solo dopo le dimissioni.

Ebbene, qualora per una qualsiasi ragione sorga la necessità di reperire la propria cartella clinica, come si richiede?

A questo fine va effettuata una distinzione tra le cartelle cliniche delle strutture sanitarie pubbliche e quelle delle case di cura private.

La cartella clinica della struttura pubblica viene conservata, dopo le dimissioni del paziente, in un apposito archivio.

La cartella clinica detenuta da una struttura sanitaria pubblica ha natura di documento amministrativo e dunque può essere richiesta secondo la disciplina generale che garantisce il diritto di accesso ai documenti amministrativi.

La richiesta generalmente va presentata presso un apposito ufficio dell’ospedale dove il paziente ha ricevuto le cure.

Sebbene non sia obbligatorio per legge, è opportuno presentare una richiesta scritta. Tale richiesta può essere preparata dall’interessato indicando le generalità del paziente, il reparto di degenza e il periodo di ricovero. In alternativa è consigliato utilizzare gli appositi moduli disponibili gratuitamente on line sui siti web delle singole strutture o cartacei presso gli uffici.

La richiesta può essere presentata personalmente dal paziente o da un soggetto delegato.

In tal caso è necessario presentare la delega, il documento di identità del delegante e quello del delegato.

Solitamente i moduli messi a disposizione anche on line dalla singola struttura sanitaria prevedono una sezione da compilare in caso di delega. In alternativa il soggetto interessato può preparare da sé una delega, che non è soggetta a particolari obblighi di forma.

Nei casi in cui il paziente sia un minore sono legittimati a richiedere la cartella clinica i genitori, presentando una autocertificazione sullo stato di famiglia.

Nel caso di paziente inabilitato è legittimato il curatore, per l’interdetto il tutore e per il beneficiario di una amministrazione di sostegno sarà legittimato l’amministratore, esibendo copia del provvedimento di nomina emesso dal giudice.

Infine, nei casi in cui il paziente sia deceduto, hanno diritto di presentare la richiesta gli eredi, consegnando copia del certificato di morte e autocertificazione sullo stato di erede.

All’atto della richiesta della cartella clinica, che viene rilasciata in copia, va pagata una somma per le relative spese di riproduzione (generalmente di importo inferiore a 30,00 euro).

Il rilascio della copia deve avvenire entro trenta giorni dalla richiesta.

In caso di rifiuto o ritardo nel rilascio si può agire davanti al Tribunale amministrativo per avere un provvedimento del giudice che ordini all’ente di consentire la visione o l’estrazione di copia dei documenti richiesti.

Come si richiede la cartella clinica di una casa di cura privata

Anche le case di cura private hanno l’obbligo di redigere e conservare le cartelle cliniche dei loro pazienti  e di rilasciare copia agli aventi diritto.

Tuttavia è necessario distinguere tra strutture convenzionate con il Servizio sanitario nazionale e strutture non convenzionate.

L’attività delle cliniche private, limitatamente alle prestazioni convenzionate, è equiparata a quella delle strutture pubbliche. Conseguentemente il rilascio di una cartella clinica per prestazioni convenzionate eseguite presso una casa di cura privata è soggetto alle stesse regole vigenti per i documenti amministrativi.

Anche il valore probatorio di tali cartelle cliniche è equiparato a quello delle cartelle redatte dai dipendenti delle strutture sanitarie pubbliche.

Diverso invece è il valore giuridico delle cartelle cliniche che vengono redatte presso le strutture private non convenzionate. Infatti in questa ipotesi la cartella clinica non può considerarsi documento amministrativo, con l’effetto che non ha natura né di atto pubblico né di certificazione. Vale quale semplice scrittura privata e promemoria interno.

(laleggepertutti.it)